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“早产儿救助专项基金”申请审核表

发布时间:2016-04-15作者:本网

                              

早产儿姓名

 

性别

 

年龄

 

入院日期

 

申请人姓名

 

性别

 

年龄

 

与早产儿关系

 

身份证号

 

联系电话

 

手机

 

常住地址

 

籍贯

 

家庭平均年收入

 

已交费用

 

申请救助额

 

 

 

 

 

 

 

早产儿诊断

 

病案号

 

预期住院费用

 

已交费用

 

申请救助额

 

申请经费来源

 

(需填写“病情”、“疗效”、“康复后对家庭和社会的影响”可以添加附页。

 

 

 

 

 

 

医师:         科室主任:

审批

意见

 

 

 

 

 

 

                  主任委员签字:

                (院方盖章)

 

 

 

                      项目执行人签字: